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Fiche d'inscription
Fiche d'inscription
Nom du jeune:
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Responsables légaux
Nom du père:
Prénom du père:
Nom de la mère:
Prénom de la mère:
Téléphone du domicile:
Téléphone portable:
Téléphone à appeler en cas d'urgence:
Adresse:
Mail:
Régime de Sécurité Sociale
Régime général
Mutualité Sociale Agricole (MSA)
Autre
N° Allocataire Caisse d'allocation Famililiale (CAF):
N° de sécurité sociale:
Assurance
(Responsabilité civile et individuelle accident)
Assureur:
N° de Contrat:
Droit à l'image
J'autorise l'équipe d'animation à utiliser l'image de mon enfant pour la présentation, la promotion et
l'illustration des actions jeunesse sur le territoire (NR, info municipal, infos intercommunal...)
J'autorise mon enfant à participer aux activités prévues par l'équipe d'animation et à être véhiculé si nécessaire. Je
m'engage s'il y a lieu à rembourser le service jeunesse des frais médicaux occasionnés en cas d'intervention du médecin
Je soussigné(e) Monsieur
déclare exacts les renseignements indiqués et avoir pris connaissance du
règlement intérieur de l'Accueil Jeunes que j'approuve sans restriction.
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Dernière modification le 22/03/10
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