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Fiche d'inscription
Fiche sanitaire de liaison
ENFANT
NOM:
PRÉNOM:
DATE DE NAISSANCE:
/
/
GARÇON
FILLE
RESPONSABLE DE L'ENFANT
NOM
PRÉNOM
ADRESSE
TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :
BUREAU :
NOM ET TÉL. DU MÉDECIN
TRAITANT (FACULTATIF)
VACCINATIONS
(se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).
VACCINS
OBLIGATOIRES
oui
non
DATES DES
DERNIERS RAPPELS
VACCINS
RECOMMANDÉS
DATES
Diphtérie
/
/
Hépatite B
/
/
Tétanos
/
/
Rubéole-Oreillons-Rougeole
/
/
Poliomyélite
/
/
Coqueluche
/
/
Ou
DT polio
/
/
Autres (préciser)
Ou
Tétracoq
/
/
/
/
BCG
/
/
/
/
RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L'enfant suit-il un
traitement médical
pendant le séjour ? oui
non
Si oui
joindre une
ordonnance
récente et les
médicaments
correspondants
(boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBÉOLE
oui
non
VARICELLE
oui
non
ANGINE
oui
non
RHUMATISME
ARTICULAIRE AIGÜ
oui
non
SCARLATINE
oui
non
COQUELUCHE
oui
non
OTITE
oui
non
ROUGEOLE
oui
non
OREILLONS
ARTICULAIRE AIGÜ
oui
non
ALLERGIES :
ASTHME
oui
non
MÉDICAMENTEUSES
oui
non
ALIMENTAIRES
oui
non
AUTRES
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)
INDIQUEZ CI-APRÈS :
LES
DIFFICULTÉS DE SANTÉ
(MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION,
RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES
PRÉCAUTIONS À PRENDRE
.
RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC...
PRÉCISEZ..
Je soussigné
, responsable légal de l'enfant, déclare
exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise les responsable du séjour à prendre, le cas échéant,
toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'éat de
l'enfant.
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